№ 3
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
       на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
    и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя

Прошу   выдать   индивидуальный пропуск      для въезда   (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
                                          (субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение
_________________________________________________________________________
   в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт
                    (населенные пункты; или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ _____________20_г. по ___ _______________20_г.
Транспортное средство____________________________________________________
                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
           знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Категория законного представителя________________________________________
Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
            Гражданин            Иностранный              Лицо без
       Российской Федерации       гражданин             гражданства
              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐
              │ │                    │ │                    │ │
              └─┘                    └─┘                    └─┘
                       нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                  ┌─┐        ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.
                                  └─┘        └─┘
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
                                  (вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
                        дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
                                     (вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
                         дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее
выданного   пропуска,    в связи с утратой (порчей)   пропуска    (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                    Заявитель _________________ _________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

Заявление   принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                   __________________ ___________________________________
                         (подпись)            (расшифровка подписи)

______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.