№5                                ЗАЯВЛЕНИЕ
     на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц
              и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных
средств в пограничную зону_______________________________________________
                                      (субъект Российской
_________________________________________________________________________
    Федерации, муниципальный район (городской округ), городское
_________________________________________________________________________
или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
       населенный пункт (населенные пункты) или место*)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве_______
_______________________________________________________________человек(а)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ ______________20___г. по ___ __________20__г.
Транспортное средство____________________________________________________
                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
        знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
            Гражданин            Иностранный              Лицо без
       Российской Федерации       гражданин             гражданства
              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐
              │ │                    │ │                    │ │
              └─┘                    └─┘                    └─┘
                       нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                  ┌─┐        ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.
                                  └─┘        └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
                                  (вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
                           дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее
выданного    пропуска,    в связи с утратой   (порчей) пропуска   (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

           Заявитель __________________ _________________________________
                          (подпись)          (расшифровка подписи)

Заявление принято _____ _______________ 20____ г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
                              _____________________ _____________________
                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.