№ 4
                             ХОДАТАЙСТВО
    на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
           и транспортных средств в пограничную зону

Прошу   выдать   индивидуальный пропуск   для въезда   (прохода) лиц    и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
                                              (субъект Российской
_________________________________________________________________________
     Федерации, муниципальный район (городской округ), городское
_________________________________________________________________________
или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
      населенный пункт (населенные пункты) или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок:  с ____ ______________20_г. по ____ ______________20_г.
Транспортное средство____________________________________________________
                               (тип, марка, модель, государственный
_________________________________________________________________________
   регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого подается ходатайство:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
            Гражданин            Иностранный              Лицо без
       Российской Федерации       гражданин             гражданства
              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐
              │ │                    │ │                    │ │
              └─┘                    └─┘                    └─┘
                       нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                  ┌─┐        ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.
                                  └─┘        └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
                                    (вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
                         дата и место выдачи)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Реквизиты________________________________________________________________
          (наименование юридического лица, организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
       (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,
                       индивидуального предпринимателя)
Место нахождения_________________________________________________________
               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
                который следует использовать для переписки)
Телефон/факс_____________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее
выданного   пропуска,    в связи с   утратой (порчей) пропуска    (нужное
подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                    Заявитель _________________ _________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                                 М.П.
                               (при наличии)

Ходатайство принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения
ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а):

                   __________________ ___________________________________
                         (подпись)            (расшифровка подписи)

______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.